姓 名

院 系

专 业

（1寸彩色照片）

班 级

学 号

性 别

出 生

日 期

国外拟上大学/专业

政 治面 貌

电 话

E-mail

QQ号

家长姓名/联系电话

家 庭

固 话

学 习

类 型

□交换留学  □实习（含带薪） □交流项目

家 庭

地 址

邮 政

编 码

英 语水 平

申报项

目名称

个人申请

1、本人已仔细阅读了关于选派我校在籍学生赴   留学的相关规定，本人具备规定的选拔条件，自愿到                 大学学习，家庭具有经济支付能力，能够负担本人的培养费及在国外的生活及其他费用。本人申请已征得家长同意。

2、本人已完全理解本次留学的学籍管理规定，以及毕业证书、学位证书获得的各项规定。

3、本人承诺按时返校并办理学籍相关手续。

申请人签字：

年   月   日

学习简历/获奖情况

院（系）意见

[说明是否符合申请条件，是否同意学生参加该项目]   

辅导员签字：       

教学主任/副院长签字：    

院长（系主任）签字    （盖公章）：                  

年   月   日

教务处意见

负责人签字（盖公章）：

年   月   日

国际交流与对外合作处意见

负责人签字（盖公章）：

                                                      年   月   日

备注